發(fā)生日期：1989年2月17日
發(fā)生單位：江西省鷹潭市某橡膠廠
原因類別：誤操作
傷亡人數(shù)：死亡3人，傷8人
損失：直接經(jīng)濟(jì)損失6．51萬(wàn)元，間接經(jīng)濟(jì)損失3．13萬(wàn)元
事故經(jīng)過(guò)：
1989年2月17日下午2時(shí)38分，江西省鷹潭市某橡膠廠膠鞋二車間一臺(tái)規(guī)格XLG 1．7米×4米的硫化缸缸蓋突然沖出，重量為560公斤的缸蓋脫離缸體，與該車間水泥地面成約30°斜角直線飛出，沖破該車間東端南向木結(jié)構(gòu)房頂，屋面倒塌80平方米，砸破膠鞋一車間，兩處木結(jié)構(gòu)房頂5平方米，撞在車間中端南向墻上(沖撞點(diǎn)離車間地面距離3．5米處)落下，直線測(cè)距69米，受缸蓋沖擊造成直接死亡三人，間接受傷八人；直接經(jīng)濟(jì)損失6．51萬(wàn)元，間接經(jīng)濟(jì)損失3．13萬(wàn)元。
發(fā)生事故的這天是星期五為該廠廠休，因生產(chǎn)任務(wù)重，全廠職工加班。這天下午膠二車間硫化班當(dāng)班。這個(gè)班共有職工十八名，其中二名正式工，十六名臨時(shí)工，工種和人員分別為上光4人、看缸2人、進(jìn)出缸2人、脫楦4人和修口4人，硫化工作是流水作業(yè)，要求上光工種的職工下午1點(diǎn)鐘上班，看缸和進(jìn)出缸工種的職工二點(diǎn)上班，脫楦和修口工種的職工下午三點(diǎn)鐘上班。這一天該上班的只有十七人，其中1名看缸工請(qǐng)婚假。
當(dāng)天下午1時(shí)50分左右，班長(zhǎng)孔某，進(jìn)出缸工朱某、桂某．脫楦工吳某先后來(lái)到車間工作崗位，班長(zhǎng)叫他們把上好光油的膠鞋推進(jìn)缸內(nèi)，脫楦工吳某也在幫助他們推車，推到第三車時(shí)，脫楦工陶某來(lái)了，班長(zhǎng)便叫陶幫助他們進(jìn)出缸工作，陶聽(tīng)從了班長(zhǎng)吩咐，便和朱某、吳某一起將第三車上光了的膠鞋推入缸內(nèi)，然后陶便蓋上缸蓋，并用手推拉了幾次，問(wèn)的聲班長(zhǎng)，'可以吧'!班長(zhǎng)用鐵棍敲了幾下，檢查后說(shuō)：'可以，'陶隨后了關(guān)了排氣閥，約1小時(shí)55分鐘左右，即進(jìn)行了硫化。
大約在下午2時(shí)20分，膠二車間(生產(chǎn)分為兩條作業(yè)線)帶線負(fù)責(zé)人湯某來(lái)到硫化班，問(wèn)班長(zhǎng)孔某'有沒(méi)有出缸，'孔說(shuō)：'還不到時(shí)間，'當(dāng)時(shí)，湯看了硫化缸的溫度是138℃，蒸氣壓力0．4MPa，缸內(nèi)工作壓力0．2MPa。
膠二車間硫化班脫楦工丁某聽(tīng)其母(橡膠廠包裝車間工人)說(shuō)，班長(zhǎng)委托她找一個(gè)臨時(shí)工來(lái)上班，丁便介紹了同學(xué)李某晚上六點(diǎn)鐘到包裝車間上班。這天下午，丁約李來(lái)熟悉崗位，當(dāng)他們看了崗位后，從包裝車間側(cè)門出來(lái)，剛走進(jìn)膠二車間硫化缸處(側(cè)門距硫化缸處僅二米)，硫化缸蓋突然沖出，丁某、李某和在缸前的臨時(shí)工吳某3人，被缸蓋直接沖出，當(dāng)場(chǎng)死亡。
事故發(fā)生原因：
1．硫化缸在關(guān)蓋時(shí)未使用安全扦銷，是造成缸蓋轉(zhuǎn)動(dòng)脫位沖擊的直接原因。經(jīng)查閱該設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)，在關(guān)閉缸蓋和缸環(huán)時(shí)，安全扦銷扦入缸頭與缸蓋孔內(nèi)，使缸蓋不能自由轉(zhuǎn)動(dòng)，起到安全保險(xiǎn)的作用。通過(guò)調(diào)查和操作者本人口述，關(guān)閉缸蓋后，沒(méi)有使用安全扦銷。致使缸蓋可以自由轉(zhuǎn)動(dòng)，這就存在缸蓋自由轉(zhuǎn)動(dòng)滑脫的可能性。經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備檢測(cè)，缸蓋與缸口徑向間隙為10～15毫米；缸體母齒磨損成斜面，錯(cuò)齒兩頭相差厚度為2～3毫米，斜面與缸蓋脫離轉(zhuǎn)動(dòng)方向是一致的。同時(shí)缸蓋公齒與缸體母齒有轉(zhuǎn)動(dòng)切向痕跡，公齒較為明顯。從全周14個(gè)錯(cuò)齒測(cè)量八個(gè)齒看，嚙合轉(zhuǎn)動(dòng)痕跡最長(zhǎng)的為90毫米，最短的為45毫米，而全部嚙合齒長(zhǎng)190毫米。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該硫化缸進(jìn)行觀察，缸蓋的轉(zhuǎn)動(dòng)滑脫方向，正與缸體尾部的熱風(fēng)循環(huán)裝置離心通風(fēng)機(jī)是同一運(yùn)轉(zhuǎn)方向。這樣就存在著在離心通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的作用下，致使缸蓋逐步轉(zhuǎn)動(dòng)脫位沖出造成了這起惡性爆炸事故的發(fā)生。
2．根據(jù)該廠硫化工段安全技術(shù)操作規(guī)程的規(guī)定，不能讓不熟悉的工人操作，而當(dāng)班負(fù)責(zé)人卻違章指揮，擅自指揮不是本崗，又不熟悉本工作的人員上機(jī)操作，造成這起誤操作事故。
3．職工安全意識(shí)淡薄，安全管理制度不全，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程。該設(shè)備安全扦銷從1988年10月至發(fā)生事故前，近4個(gè)月時(shí)間來(lái)使用安全扦銷。
4．職工安全教育培訓(xùn)不夠，三級(jí)安全教育不落實(shí)，沒(méi)有加強(qiáng)對(duì)設(shè)備操作者崗前安全技術(shù)培訓(xùn)。外聘臨時(shí)工過(guò)多，造成操作人員素質(zhì)差，同時(shí)，職工工種調(diào)動(dòng)頻繁，職工之間存在代崗竄崗的現(xiàn)象，沒(méi)有嚴(yán)格的執(zhí)行定人、定崗、定機(jī)的安全管理要求。
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